各市民政局、财政局、人力资源社会保障局、卫生计生委、扶贫办，各保险公司省级分公司：
为进一步加强我省医疗救助与城乡医疗保险有效衔接，帮助城乡困难群众有效解决看病就医困难，根据民政部等6部门《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发〔2017〕12号）精神，结合我省实际，现就有关事项通知如下：

一、进一步加强保障对象衔接

（一）合理确定救助对象范围。按照国务院《社会救助暂行办法》和《辽宁省社会救助实施办法》等国家和省相关法规政策规定，我省医疗救助对象范围应包括：最低生活保障对象；特困供养人员；孤儿；建档立卡贫困人口；低收入家庭成员（含低收入重度残疾人、老年人、未成年人、重病患者）；因患大病，且在规定范围内的医疗费用自负部分超出家庭承受能力，导致家庭实际生活水平低于当地低收入家庭标准的人员（以下简称因病致贫家庭重病患者）；县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

（二）做好资助困难群众参保参合工作。资助最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿、建档立卡贫困人口、低收入家庭成员等困难群众参加城镇居民基本医疗保障或新型农村合作医疗（以下简称城乡居民医保），具体按省民政厅等5部门《关于进一步做好资助城乡困难群众参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗工作的意见》（辽民函〔2017〕14号）执行。参加城乡居民医保的困难群众，全部纳入城乡居民大病保险（以下简称大病保险）保障范围。

（三）明确各类困难对象救助内容。对最低生活保障对象、特困供养人员（以下简称重点救助对象）给予基本医疗救助和重特大疾病医疗救助；对建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众（含低收入老年人、未成年人、重病患者）纳入重特大疾病医疗救助范围；对其他困难对象的医疗救助由各市确定。

（四）完善因病致贫家庭重病患者救助措施。各市要根据省民政厅等4部门《关于加强和完善因病致贫家庭救助工作的指导意见》（辽民发〔2016〕70号）规定，并结合本地实际，尽快制定因病致贫家庭重病患者等特殊困难人员认定的具体办法，及时将符合条件的困难人员纳入医疗救助范围。

二、进一步加强支付政策衔接

（一）加强医疗救助与医疗保险的支付顺序和范围衔接。医疗救助一般应在基本医疗保险（含城镇职工医保、城乡居民医保，下同）、城乡居民大病保险及其他各类补充医疗保险、商业保险支付后按规定实施；没有参加保险的救助对象，可直接给予医疗救助。原则上，医疗救助的救助基数为医疗保险支付后个人负担的合规医疗费用，医疗救助合规医疗费用范围应参照各类保险的合规医疗费用范围确定。做好医疗救助与基本医疗保险按病种付费改革的有效衔接，逐步探索按病种定额救助。鼓励有条件的地区对困难群众合规医疗费用之外的自负费用，通过二次救助等方式给予一定比例（或额度）的救助，进一步提高医疗救助水平。

    医疗救助对象在住院治疗期间丧失医疗救助对象资格的，当次住院仍按原医疗救助对象类别给予相应医疗救助；困难群众在住院治疗期间取得医疗救助对象资格的，当次住院即按照医疗救助政策给予相应医疗救助。

（二）落实大病保险倾斜性支付政策。各地要制定大病保险向低保对象、特困人员、低收入家庭成员、建档立卡贫困人口等困难群众倾斜政策，提高困难群众受益水平。参加城镇居民大病保险的上述困难群众，其起付线降至一般居民的50%，起付线以上的合规医疗费直接按照70%进行报销。参加新型农村合作医疗的上述困难群众，其大病保险起付线为上一年度农民人均可支配纯收入的60%，最高支付比例继续保持在60%；取消县域内医疗保险住院补偿起付线。各地要将对困难群众的倾斜照顾措施纳入本地区大病保险实施方案，通过招投标等方式，与承办机构签订合同，确保有效落实。

（三）实行县级行政区域内困难群众住院先诊疗后付费。各地要针对最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿、建档立卡贫困人口、低收入家庭成员等困难群众，全面实施县级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费改革，困难群众在县级行政区域内定点医疗机构住院免收住院押金，县域内制定具体工作方案。依托定点医疗机构服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助的同步即时结算，困难群众出院时只需支付个人自负的医疗费用。健全完善分级转诊制度，鼓励有条件的地区建立市级以上行政区域内困难群众按规定分级转诊和异地就医先诊疗后付费的结算机制。

（四）科学制定医疗救助标准。医疗救助一般实行按比例限额救助。各地可根据本地区经济社会发展水平和贫困居民医疗需求情况，针对住院救助、普通门诊救助、特病门诊救助等不同类型的救助，分别制定救助比例和年度最高救助限额。重点救助对象基本医疗住院救助年救助限额应不低于10000元、救助比例不低于70%；重点救助对象重特大疾病住院救助年救助限额不低于10000元（不包括基本医疗住院救助部分）、救助比例不低于60%。

    各地要科学测算医疗救助资金需求，不断加大财政投入，保障医疗救助顺利实施。县（市、区）财政要根据测算的资金需求，合理安排本级财政医疗救助资金，并纳入年度预算。市级财政应加大对本行政区域内经济困难地区的资金补助力度。省财政安排的补助资金重点向财政能力弱、救助任务重、自身努力强、资金利用率高、工作绩效好的地区倾斜。

三、进一步加强经办服务衔接

（一）规范医疗费用结算程序。各地要按照“保险在先、救助在后”的结算顺序，准确核定结算基数，按规定结算相关费用。一个救助年度内，医疗救助对象一次或多次就医的合规医疗费用累计未达到大病保险及其他补充医疗保险等起付线的，在基本医疗保险支付后，按次及时结算医疗救助费用；一次或多次就医的合规医疗费用经基本医疗保险支付后达到大病保险及其他补充医疗保险等起付线的，应即时启动大病保险及其他补充医疗保险等，在各类保险支付后按规定结算医疗救助费用；对经基本医疗保险、大病保险支付后，其他保险给予兜底保障（个人不承担合规医疗费用）的，不给予医疗救助。因衔接原因导致医疗救助先行支付的，大病保险及其他补充医疗保险等应以基本医疗保险支付后的合规医疗费用（不扣除医疗救助支付的部分）为基数核算保险补偿金额，并按各类保险支付后的个人负担的合规医疗费用重新核算医疗救助额度，多支付的部分从已支付的医疗救助费用中扣减。对同时符合基本医疗救助和重特大疾病医疗救助条件的对象，先给予基本医疗救助，在基本医疗救助达到年度最高救助限额后再给予重特大疾病医疗救助。

（二）强化“一站式”即时结算服务。各地要加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设，努力实现资源协调、信息共享、结算同步，为困难群众看病就医费用结算提供方便。民政、扶贫等部门要加强与基本医疗保险、大病保险承办机构协作，及时、全面、准确提供救助对象信息，为“一站式”信息平台建设提供数据支撑，积极提升“一站式”信息平台管理服务水平，尽快将最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿、建档立卡贫困人口等困难群众的“一站式”费用结算由统筹区域范围扩展到全市范围内，并积极试点开展跨市跨省“一站式”费用结算。探索通过政府购买服务等方式，支持具备开展“一站式”结算服务条件的大病保险承办机构参与医疗救助经办服务。

（三）完善救助申请审批办法。医疗救助实行定点救助。一般情况下，救助对象要按照规定的救助服务流程到定点医疗机构就医。原则上，医疗救助要与城乡居民医保选择相同的定点医疗机构。医疗救助对象因治疗需要确需转诊转院至非定点医疗机构的，由定点医疗机构提出意见，并报当地县（市、区）医疗救助管理机构备案，所发生的合规医疗费用按医疗救助政策给予救助。救助对象因疾病突发等原因需紧急治疗，来不及到定点医疗机构就医的，按急诊有关规定办理。对最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿、建档立卡贫困人口等事前就可以明确身份的医疗救助对象，由医疗救助管理机构按规定的服务流程给予救助或在定点医疗机构“一站式”救助。对因病致贫家庭重病患者等需要事后审核审批才能确定救助的对象，要在保证救助准确性的前提下，尽量简化程序，提高救助效率，一般要在受理后3个月内做出救助决定。

四、进一步加强监督管理衔接

（一）强化服务运行监管。各地各相关部门要做好医疗服务行为的质量监督和规范管理，防控不合理医疗行为和费用。民政部门要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范。人力资源社会保障、卫生计生、民政、财政、保险监管等部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办（承办）机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查。保险监管部门要做好商业保险承办机构从业资格审查。商业保险机构承办大病保险或承接医疗救助经办服务要实行单独核算，严格资金管理，确保及时偿付、高效服务。

（二）做好绩效评价工作。健全完善医疗救助工作绩效评价机制，定期组织开展医疗救助工作绩效评价，并将评价结果作为分配医疗救助补助资金的重要依据。省对各市医疗救助工作绩效评价，由省民政厅、财政厅等部门组织实施，具体评价办法、评价指标另行下发。省民政厅将会同有关部门采取“双随机、一公开”、委托第三方等方式对各地开展医疗救助工作情况进行实地抽查。对工作重视不够、推进缓慢、政策落实不到位的地区重点督导，并按规定予以通报批评。对在医疗救助工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、失职渎职的人员要依法依规严肃追究责任。

各地要根据民政部等部门《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》精神和本通知要求，尽快制定本地区医疗救助与大病保险有效衔接的实施方案，确保各项医疗保障制度有效衔接、稳健运行和可持续发展。要加大政策宣传力度，积极稳妥回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造良好氛围。

 

 

 

 

                                                                         辽宁省民政厅辽宁省财政厅

                                                                         辽宁省人力资源和社会保障厅

                                                                         辽宁省卫生和计划生育委员会

                                                                         辽宁省扶贫开发领导小组办公室

                                                                         中国保险监督管理委员会辽宁监管局